【财新网】（记者 刘佳英） 按照国际人口学会的定义，60岁以上人口比例达到10%的人口结构，就可以称为“老龄化社会”。截至2016年末，根据国家统计局发布的数据，中国60周岁以上老年人口已达2.3亿，占总人口比重16.7%，但现有医疗和养老体系却难提供符合老年人需求的服务，“健康老龄化”的目标似遥遥无期。

7月13日，在由国家卫计委能力建设和继续教育中心组织的“医养结合能力建设研讨会”上，来自日本的专家介绍了日本从上世纪七、八十年代至今，构建老年人福利体系的经验。许多中国老年医学界人士认为，作为全球老龄化程度最严重的国家，日本经验或能为中国实现“老有所养”、“老有所医”提供借鉴。

大多数人一生中最容易发生疾病的时期在老年，老年人的疾病负担往往最重，因此很多国家都试图让老年人从疾病预防到治疗，再到康复和护理阶段都能得到全方位的服务。日本由于更早步入老龄化社会，已形成了较为成熟的“医养结合”体系。

在中国，政府正在推进“医养结合”，探索长期照护保险制度，而医疗资源供给看起来跟不上老龄群体的需求增长。来自民政部的数据显示，目前全国各类养老机构达4万多家，床位总数不到600万张，真正具备医疗服务能力只占20%多一点，缺口巨大。至于还未陷入失能、失智状态，选择在家养老的老人，看病也实属不易，许多人难以就近获得满意的医疗服务，只能涌向距离更远的三级医院。同时，更有大量老年人不能独立支付所需的养老和医疗服务。

覆盖不同收入群体

在日本，据日本国际协力机构社会保障高级顾问中村信太郎介绍，早自上世纪70年代起，日本65岁以上人口占总人口比重就逼近7%，到达界定老龄化社会的临界点，截至2015年，这一人口比例已达 26.7%，相当于每4个人中就有一个老年人，社会压力显而易见。

因此，以1963年关于老年人福祉法律的颁布为标志，日本逐渐形成了覆盖大多数老年人的福利体系，依据老年人群体收入、生活能力、健康程度的划分，设计不同的政策和服务，并强调政府在老年人服务供给中的主要责任，试图确保不同阶段老年人健康生活的需求都能得到满足。

针对收入水平极低、自理生活能力已经很差的老年群体，中村信太郎介绍称，由政府财政出钱，为老人购买上门养护服务，或让老人入住“特别养护老人院”，在那里，老人不仅能获得日常护理服务，还能得到由专职人员指导的健康管理和康复训练，老人的娱乐休闲需求也能得到满足。

在普通收入老年群体的服务供给方面，日本采用的是介护保险模式。据中村信太郎介绍，上世纪70年代初期，日本曾尝试过老年人医疗免费化的政策，这虽然减轻了老年人的就医压力，但也出现了过度医疗的问题，很多老年人的病虽然已经被治好了，但为获得康复训练或生活照料，仍长期待在医院里，浪费了大量医疗资源。

于是1997年，日本继德国之后出台了当时世界上第二部《介护保险法》，后来又修正了老年人免费医疗的政策，由老年人、政府、社会共同分担医疗费用，而介护保险的筹资来源中，个人和政府财政的支出各占一半。

与中国的“看护”“护理”等概念侧重医疗照护不同，日本介护保险的内涵更加宽泛，即包含健康管理、康复训练等服务，也包括饮食、洗浴、睡眠等方面对老年人的照料，注重老年人各方面的生活需求。

具体服务类型分两种：一种是居家介护服务，另一种是设施介护服务。居家介护包括做饭、打扫卫生、入浴等日常生活服务，以及医疗性服务和疗养管理指导，这都由家庭介护援助员、理疗师、医生、营养管理式等专业人士通过上门服务，或到老人住宅附近的日间照料中心等机构提供服务来完成。

设施介护服务则主要针对需要长期入住老人院、康复机构的群体。这些老人大多因身体机能低下或有精神障碍，而无法独自生活，且子女不在身边或根本没有子女，因此需要进入老年福利机构生活，由福利机构代替家人提供全方位的照料和健康服务。还有些老年人从医院出来后，仍需医生诊疗、护士看护较长一段时间，才能回归家庭，这时老人就需要入住康复机构。

介护保险精细管理

老年人若想获得以上介护服务的任何一种，都需向本人所在的地方政府提出申请，接着地方政府会派专员到老人家中调查，评估老人的身心状况，再把调查结果和主治医生意见书一起交给由医疗、保健与福利方面的专家组成的“介护认定审查会”，该机构负责判定老人介护需求的程度，在30天之内告知老人申请结果。

财新记者查询东北财经大学2014级硕士赵阳撰写的《医养结合政策中日比较研究》一文发现，日本老年人的介护需求被分为七个等级，不同等级分别对应其所能申请的介护服务费用限额。假设老人被判定处于“需要护理”的第一个层级，即站立和行走有些不稳，日常生活大部分可以自己完成，介护保险能够报销的服务额度仅限于每月20万日元左右，老人需自付近2万日元。

也就是说，在老人使用介护服务产生的费用中，个人只支付10%，其余90%由介护保险支付，但前提是老人所选的各种介护服务费用加起来不能超过政府规定的限额。除非3个月或者更长的时间过后，经政府评估，老人的介护需求等级出现了变化，限额才能做调整，身心状况极差者可获得最高35万多日元的保险支付限额。

在介护保险的筹资方面，参保者和政府财政共同出资，比例各占50%。由于日本关于介护保险的法律规定，凡是年满40周岁的日本公民必须参加介护保险，因此65岁以上老人的参保费用，不仅由其收入水平决定，也和当时参保者不同年龄群体人口比例有关。

但一般而言，40-64岁群体承担的缴费责任比65岁以上的老年人更重。在待遇给付方面，65岁以上老年人只要产生介护需求，经认定后即可获得介护服务，但40-64岁群体可获保障的介护需求仅限于早老性痴呆症、帕金森综合症等15种疾病。

向疾病预防转变

据中村信太郎介绍，引入介护保险制度后，介护服务的供给量快速上涨，民间资本提供介护服务的市场也活跃起来，15年间接受介护服务的人群增加了337万人，但“提供服务多了”，“保费自然而然也上涨了”，持续性成为很大的问题。

对此，日本政府的应对措施是建立地区总括型护理体系，即各地区根据本地情况，以老人住宅区为核心，把医疗资源、护理资源、生活资源联结成一体化的网络，确保医生、家庭介护援助员、营养师等专业人士及其所在的机构协同合作，实现资源最有效地配置。

此外，日本还细化了医疗功能，把老年人的疾病发展时期分为高度急性期、急性期、恢复期、稳定期，根据不同时期的特点设置不同的机构，充分利用现有的医疗资源和护理资源，并注重疾病预防。

公开资料显示，在介护保险制度建立9年之后，日本开始着手一系列改革，在介护保险中增设护理预防服务。该服务的目标人群之一在于，生理、心理、营养等状况较差，但尚未达到“需要介护”级别的老人，他们日常生活可以自理，但为防止情况恶化，需要健康管理、营养指导、上门洗护等方面的援助。

而护理预防服务由社区综合援助中心提供，可统一调配老年人保健、介护保险、医疗保险提供的资源，其服务更具连续性，也更加全面。许多国内学者认为，在日本老龄化程度逐渐加深的背景下，介护保险从被动给付转向主动预防，长远来看，有利于减轻参保人和财政的筹资负担。