小诊所散布居民区

1990年一个夏日，正在东京一桥大学大学院（研究生院）留学的笔者感到身体不适，便拨打了急救电话。救护车把我载到津田沼中央综合病院，这是一家规模较大的地区医院，离我的寓所不过一站路。到了医院被告知，这是因过度疲劳和天气炎热导致的中暑现象，挂了一瓶水，观察了一会儿，并无大碍遂出院。

这次就医，急救车免费，医疗费扣除医保给付，自己仅花几千日元。第2天，我仍感觉不适，一位友人开车把我送到一家附近的诊所。下得车来，不禁哑然，原来是家小儿科诊所。儿科医生听了心脏、量了血压，然后便和风细雨地聊了起来。医生宽慰我说这可能是精神压力大导致的，随即介绍了一位精神科大夫并当即电话进行了联络，约好应诊时间。和小儿科医生聊了大约半小时，医生未施药，未收费。预约的依然是文京区内的一家小诊所，依然是一阵和风细雨的聊天。这次的就诊，收取了医保规定的挂号费以及用于安定和开胃的两种药的药费，扣除医保给付的费用，自己负担同样并不感到很重。

笔者当时并不知晓，自己走进的是一个保障水平世界一流的医疗系统。在留日期间，我就医过的科室有内科、外科、消化、泌尿、口腔、肿瘤等等，林林总总大致过了一遍，就 医过的医院规模大至大学的附属病院，小至街头的诊所。不过从办医主体来看，除国立、公立医院，绝大多数为民营的小诊所。

与大多数发达国家不同，日本并没有所谓的看门人（gp）制度，看病不需预约，去医院还是诊所都是自由选择。一开始，我总是选择去大医院看，但是后来发现，这真是费时费力。去大医院既有来回路上的时间，更重要的是挂号、就诊、检查、拿药都要排队。后来发现，日本的居民一般也都是就近就医，因为星罗棋布的诊所和一般规模较小的医院就散落在居民集聚的社区里，而那里的医生所具有的专业性和权威性与大医院里的医生毫无二致。这样的诊所通常都是专科性质的，比如某某内科、某某口腔科、某某产科等。这里的医生与辖区的居民仿佛邻里，如果看的专科不对头，医生还会为患者判断并介绍辖区里的其他诊所，如果有需要，他们也会为你转诊至大医院。

常见病在家门口治

那么，民众如何选择医院或诊所呢？上世纪90年代，互联网还不像现在这么发达。除口口相传，政府也会向居民发布一些信息。比如，我在留学后期所居住的东京都荒川区，区政府每月会编辑发行3期旬报，免费送到各家各户的报箱。旬报内容都是与居民日常生活息息相关的信息，其中，关于就医的信息是由区医师协会提供的。比如，周六、周日生病了但又没有严重到看急诊的地步，去哪儿看病呢？旬报上每月都会排出值班医院，保证在周末休息日辖区内每个科都有1-2家医院或诊所开门营业，并详细列明该医院或诊所的地址、电话。

从上述的求医体验，已可管窥日本医疗服务体制之一斑。虽然医疗技术、设备的进步是衡量一国医疗水平的标杆之一，然而对于大多数民众而言，常见疾病救治的便利性或言可及性绝对也是评估的重要标准之一。世界卫生组织在《世界卫生报告2000年》中揭示，日本的医疗体制在公平性、效率性、可及性等5项指标上均名列前茅。而这一医疗体制则是由医疗法人与个人的医疗机构“自由开业医制”为主的各种各样的经营主体提供的，这两种机构承担了提供医疗服务的大部分任务，发挥着这一体制的核心作用。

所以，医疗法人与开业医生经营的诊所占据了半壁江山以上。从具体数字来看，这两种机构设施数占70％，病床数占55％。在这种体制下，政府的医疗政策能否有效发挥作用，在很大程度上还要看医疗法人和诊所的行为。此外，日本所有的医疗机构均属于非营利机构，但由于在制度上和法律上的制约条件不同，医疗机构的经营主体之间还是有很大的区别。

体检进医保重预防

虽然日本的医疗费用极为昂贵，但比较完善的医保制度让民众就医并不感到负担很重。

留日不久，笔者就检查出胆结石、胆囊萎缩，情况较严重。这一次我是在一家名为东京年金病院的公立医院就诊，该院规模相当于我们目前的二级医院。医生主张采用问世不久的微创手术摘除胆囊，手术很成功，医疗总费用记不清楚了，只记得自己负担部分支付了十几万日元。这一金额超出了医保规定的个人每月医疗费负担的上限，可以适用高额医疗费制度了。所以出院不久，笔者就接到了当时居住地所在区文京区区役所（区政府）国民健康保险科的通知，说可以退回超付部分。根据参加国民健康保险的规定，当一个月的就诊费用本人负担30%的付费超出区医保规定的上限，即可适用高额医疗费制度，可免去超额部分的费用。

所以，笔者这一次的手术仅花了不到10万日元。加之作为无收入的留学生，笔者自己负担的这10万日元不到的费用单据还可拿到学校的学生科再办理一个专为留学生所设的补充保险的报销手续，额度为80%，也即还可返还8万日元。

在日本，国民健康保险是面向自营业者、非职工家属、退休人员、无收入者等大众的强制性的医疗保险，是日本社会保险制度的重要组成部分。它与另一大类面向从业人员的健康组合（企业职工）、共济组合（公务员、教师、医生）一起构成了日本全民医保的体制。健康组合、共济组合的医保给付待遇本来还要更优于国民健康保险，自负部分仅为10%。但由于医疗费的上涨，国民健康保险财政始终入不敷出，其他两个制度则总有盈余，所以经过数度改革后，现在所有制度的给付待遇已经拉平至30%。

日本的医保还为维护国民的健康、尽量在宏观上减缓医疗费的上涨和节约医疗成本上发挥积极的作用。预防胜于治疗，每年一度的体检即是由医保组织免费提供的。它基本上是一年一小检，5年一大检。小检时主要排查胃癌、肠癌等项目，女性还加上乳腺癌的检查，尽量做到早查出早治疗，并普及癌症自查的知识。大检时还加上常规项目。在日本社会老龄化非常严重的今天，糖尿病患者已达到日本人口的四分之一，因此医保体检还加进了相关项目，并要求民众配合遵守预防糖尿病的相关指引。

费用高涨也是难题

随着日本老龄化的日趋严重、医疗技术的不断进步等等，日本的医疗费也难抑上涨的势头。

为此，日本近年来也在不断地进行医疗和医保领域的改革，以谋求进一步的效率化。

医保领域的最大改革，首推2000年护理保险制度的创立，它将老人护理性病床与医疗剥离开来。其次，日本长期以来奉行“必要的医疗为最佳医疗”理念，几乎所有的治疗项目都被纳入医保范围。但由于近年来先进的治疗手段和昂贵的医疗设备的投入导致出现了异常高额的医疗费用，医保不再为其买单，政府遂将定义为“先进医疗”的56项技术种类列为自费项目，并同意医保和非医保项目的治疗可以混合进行。今后，这些被定义为“先进医疗”的治疗技术若能进一步提高效率，降低成本，仍然有望进入医保。

此外，在医疗服务的提供方面，同样为了效率化的目的，日本政府正在倡导并逐步推出家庭医生制，星罗棋布的诊所正在呈现萎缩的态势。诊所、医院正趋向于集约化、规模化。原本福利性的、非营利性的定位正在被市场化、逐利化的色彩所笼罩。对于日趋老化的社区和民众而言，这样的变化福兮祸兮，只能拭目以待。（作者张启新 上海社科院经济研究所副研究员）